亞急性聯合變性的癥狀是什么？亞急性聯合變性怎么治療？

　　亞急性聯合變性的發生是由于遺傳因素和某些疾病因素導致機體維生素B12的缺乏，從而產生本病，其具體發病原因及病理表現如下所述。

　　一、亞急性聯合變性的發病原因

1、遺傳因素

　　近年研究提示亞急性聯合變性有自身的免疫學發病基礎。自身遺傳素質可能起重要的作用。自身免疫功能紊亂，可產生胃壁細胞抗體或內因子抗體，胃黏膜淋巴細胞浸潤，影響胃的泌酸功能和內因子的分泌。在自身免疫萎縮性胃炎患者中，抗IF免疫球蛋白可能與維生素B12的選擇性吸收障礙關系密切。

　　2、疾病因素

　　消化道疾病、胃腸道切除術后均可直接影響維生素B12的吸收而導致維生素B12缺乏。先天性內因子缺乏或轉運鈷胺素代謝紊亂，均可影響維生素B12的代謝過程。母乳喂養的嬰兒，由于母親攝入維生素B12過少可導致嬰兒發病。

　　二、亞急性聯合變性的病理

　　病變主要在脊髓后索及側索中的錐體束。其中以中胸段脊髓受損最早也最嚴重，越向頸段病損越輕，上頸段脊髓只有后索受到損害，特別是在薄束。下腰段脊髓只累及錐體束。多先在后索的中心白質中有一卵圓形蒼白區，并向周圍擴展，以后累及側索，嚴重者除皮質不受損外，白質包括后索、錐體束及脊髓小腦束等均被累及。損害區域髓鞘腫脹，斷裂而脫失，然后軸突隨之變性。早期治療可獲得完全恢復者，說明病變可停止在一定階段，此時軸突可能僅小部分受損。

　　亞急性聯合變性患者隨著維生素B12缺乏程度的不同，以及患者自身的免疫學發病基礎的不同，病情輕重亦不同，故癥狀體征多種多樣。本病通常與惡性貧血一起伴發，又因其臨床表現以脊髓后索和側索損害出現深感覺缺失、感覺性共濟失調及痙攣性癱瘓為主，常伴有周圍性感覺障礙。

　　亞急性聯合變性患者最常首先出現的癥狀為全身乏力和對稱性肢體遠端的麻刺、燒灼、發冷等感覺異常，少數患者會出現視力、神經系統及精神癥狀的改變，其具體臨床表現如下所述。

　　1、男女均可累及，一般中年后起病（40～60歲），病情逐漸加重。主要是脊髓后索，皮質脊髓束和周圍神經損害的表現，也可有視神經損害，精神癥狀和腦部癥狀較少。

　　2、最常首先出現的癥狀為全身乏力和對稱性肢體遠端的麻刺、燒灼、發冷等感覺異常，尤以下肢為甚，感覺異常可向上伸展到軀干，在胸腹部產生束帶狀感覺。脊髓側索變性時出現雙下肢無力或癱瘓、肌張力增高、腱反射亢進和錐體束征陽性。后索變性時，下肢震動覺和位置覺等深感覺減退。因深感覺障礙產生不同程度的下肢共濟失調、肢體動作笨拙、步態不穩、容易跌倒，閉目或在黑暗行走時更為明顯，肌張力和腱反射減退或消失，晚期有括約肌癥狀。周圍神經變性時，產生手套或襪子樣分布的淺感覺減退或消失，腓腸肌壓痛和肢端無力等。臨床體征的輕重程度根據病變對周圍神經、后索及錐體束影響的相對嚴重度而定。

　　3、約5％的患者出現視神經萎縮及雙側中心暗點，視野縮小，視力減退或失明，視神經病變導致視力減退偶為惡性貧血最早或惟一臨床表現，提示大腦白質與視神經廣泛受累，但很少波及其他顱神經。

　　4、少數患者可見淡漠、嗜睡、激惹、猜疑、抑郁及情緒不穩等精神癥狀，嚴重時可出現精神錯亂、瞻望、妄想、幻覺、類偏執狂傾向、認知功能減退、記憶力減退及Korsakoff綜合征等，甚至可發展為癡呆。

　　5、在神經癥狀出現前，多數患者出現貧血表現，部分胃酸缺乏患者合并輕度或嚴重貧血，出現倦怠、無力、心慌、頭昏、腹瀉、輕微舌炎及水腫等，部分患者神經癥狀可早于貧血。伴胃腸道疾病時患者食欲減退、便秘或腹瀉、黏膜蒼白等。

　　6、早期進行治療者，神經癥狀大多恢復，肢體癱瘓已逾兩年以上者療效較差。

　　亞急性聯合變性的預防主要為針對病因的預防，如改善膳食結構，糾正營養不良，多進食含維生素B族的食物，并應戒酒。注意平常定期去醫院檢查維生素，如果缺乏需要及早補充，防治胃吸收不良癥及惡性貧血。盡快治療胃腸等可導致吸收障礙的疾病。

　　亞急性聯合變性的檢查包括有周圍血象及骨髓涂片檢查、胃液分析、腦脊液檢查等，其具體檢查方法如下所述。

　　一、周圍血象及骨髓涂片檢查

　　1、貧血患者，外周血象及骨髓涂片提示巨細胞低色素性貧血，血網織紅細胞數減少，黃疸指數增高。

　　2、血清維生素B12含量降低，正常值為110～660pmol/L（140～900μg/L），低于100μg/L考慮診斷維生素B12缺乏癥。但目前認為血清維生素B12水平不能準確反應機體是否真正缺乏維生素B12。血清維生素B12隨其結合蛋白量的改變而改變，如果存在維生素B12的轉運和代謝障礙，影響其依賴酶的活性，使細胞不能充分利用有活性的甲基維生素B12和腺苷維生素B12，仍可導致亞急性聯合變性（SCD）的發生。故僅憑血清維生素B12水平來衡量維生素B12是否缺乏不可靠。目前中國還不能常規檢測細胞內維生素B12水平，因此不能確定血清維生素B12水平升高或正常者是否存在細胞內維生素B12缺乏。

　　3、注射維生素B12，100μg/d，10日后出現顯著的網織紅細胞增多，有助于SCD臨床診斷。

　　4、血清維生素B12含量正常者可行Schilling試驗：口服放射性核素57鈷標記維生素B12，測定尿、糞中排泄量，正常人吸收量為62％～82％，尿排出量為7％～10％，可發現患者維生素B12吸收缺陷，糞便放射性核素57鈷標記維生素B12排泄量明顯增多而尿排泄量明顯減少。但由于此試驗使用放射性物質以及操作繁瑣等原因，目前已較少應用。

　　5、血清抗內因子抗體有助診斷。

　　6、維生素B12缺乏，導致其代謝過程中的兩種物質即同型半胱氨酸（HCY）和甲基丙二酸（MMA）在體內聚集增加。血清中HCY及MMA聚集可反映細胞內維生素B12活性，即功能維生素B12的情況。近年的研究認為全轉運谷氨酸素（holoTC）是維生素B12缺乏的最早的參數，holoTC降低加上MMA濃度的增加預示代謝中的維生素B12缺乏，此時可能仍然無臨床癥狀，建議在亞臨床時就進行治療。但目前這些指標臨床實效性仍有待驗證。

　　二、胃液分析

　　多數患者注射組胺作胃液分析，發現抗組胺性胃酸缺乏，少數患者胃液仍有游離胃酸。

　　三、腦脊液檢查

　　多正常，少數病例可有輕度蛋白升高。

　　四、MRI

　　MRI示脊髓病變部位呈條形點片狀病灶，T1WI低信號，T2WI高信號，多數有強化。病變多位于后索，后、側索同時受累者相對少見，一般無單純側索受累。

　　五、電生理

　　對SCD患者常規行肌電圖、體感誘發電位、運動誘發電位和視覺誘發電位等電生理檢測總的異常率較高，可在臨床癥狀出現前或在SCD早期出現，對SCD診斷具有極高的敏感性。

　　亞急性聯合變性患者在飲食方面，應進富含維生素B12的食物，如豬肝、牛奶、魚類、蛋類。飲食清淡富于營養，注意膳食平衡。忌辛辣刺激食物，如海鮮、雞肉、狗肉等，以免造成病情反復的情況。多吃新鮮的蔬菜和水果。多吃提高免疫力的食物，以提高機體抗病能力。

　　亞急性聯合變性在中醫學上根據其臨床表現不同診斷為“痿證”、“風痱”、“血虛”等，認為病變主要涉及脾、肝、腎三臟。主要與飲食不節，或過度勞累、損傷，導致脾胃運化失司，不能將飲食變為水谷精微，氣血生化不足有關。血液生化之源不足，肌肉、四肢失于濡養，故出現肢體無力、走路不穩表現；肝藏血，主筋，腎主骨生髓，司開合，肝腎陰虛則肢體麻木，小便不利。久病多存在血瘀。在治療上重視調理脾胃，尊崇“治痿獨取陽明”的原則，以補益氣血，滋補肝腎為主，同時配合活血通絡。大劑量中藥針劑參麥注射液配合舒血寧靜脈治療。其中以人參補益氣血，麥冬滋補肝腎；舒血寧活血通絡，協同維生素B12治療，可以取得較好的療效。

　　一、臨證治法

　　本病病程較長，癥狀變化多端，臨證可分為脾胃虧虛、肝經郁熱、肝腎虧虛、痰濕瘀血阻絡、痰蒙心竅等型，應分別治以健脾升清、益氣養血、清肝養肝、潤燥舒筋、補益肝腎、滋陰清熱、祛濕化痰、活血通絡、豁痰開竅等法。

　　1、健脾升清、益氣養血：適用于脾胃虧虛，精微不輸者。癥見面色蒼白，形體消瘦，倦怠乏力，心悸氣短，頭暈眼花，四肢麻木，不思飲食，大便溏薄，舌體胖或生瘡，舌質淡、苔薄白，脈細弱等。方選參苓白術散、四物湯加減。藥用：黨參15g，炒白術12g，茯苓12g，熟地黃12g，炒白芍12g，當歸15g，川芎12g，炒山藥15g，薏苡仁30g，蓮子肉10g，扁豆15g，砂仁10g，桔梗6g，炙甘草5g。方中黨參、炒白術、茯苓、炒山藥、薏苡仁、蓮子肉、扁豆、砂仁、炙甘草可以健脾益氣祛濕，熟地、炒白芍、當歸、川芎養血活血，桔梗引藥上行以升清。

　　2、清肝養肝、潤燥舒筋：適用于肝經郁熱、筋脈失養者。癥見四肢笨拙無力，筋脈拘攣，情緒不穩，急躁易怒，舌紅而干、苔薄黃或白，脈弦細或數。方選滋水清肝飲加減。藥用：生地25g，山茱萸10g，茯苓15g，當歸15g，丹皮12g，白芍15g，柴胡12g，山梔子12g，川木瓜15g，白術12g。方中生地、山茱萸、白芍可以滋腎養肝潤燥，當歸、白芍養血活血，茯苓、白術健脾益氣，丹皮、梔子、柴胡疏肝清熱，川木瓜舒筋活絡。

　　3、補益肝腎、滋陰清熱：適用于肝腎虧虛、髓枯筋痿者。癥見起病緩慢，下肢痿軟無力，腰脊酸軟，走路不穩，咽干耳鳴，頭暈目糊，或見遺精、遺尿、大便失禁，或女子月經不調，甚至步履全廢，腿脛大肉漸脫，舌紅少苔、脈細數。方選知柏地黃丸加減。藥用：熟地20g，山茱萸10g，山藥15g，茯苓15g，丹皮12g，當歸15g，白芍12g，白術12g，知母12g，黃柏10g，龜板12g，續斷15g，杜仲15g，木瓜15g，枸杞子15g。方中熟地、山茱萸、續斷、杜仲、枸杞子補益肝腎，丹皮、知母、黃柏、龜板滋陰清熱，山藥、茯苓、白術健脾益氣，當歸、白芍養血活血，川木瓜舒筋活絡。

　　4、祛濕化痰、活血通絡、豁痰開竅：適用于痰濕瘀血阻絡、痰蒙心竅者。癥見四肢痿軟麻木，身體困重，胸悶脘痞，表情淡漠，嗜睡，甚至智能減退，或見癡呆，舌質紫暗或見瘀斑瘀點，苔膩、脈滑。藥用陳皮、半夏、茯苓、白術等祛濕化痰；桃仁、紅花、當歸、赤芍、全蝎等活血通絡；菖蒲、膽南腥等豁痰開竅。

　　5、針灸推拿：以揉、捏、拿、點、撥絡等手法按摩患肢，再遵“治痿者獨取陽明”之古訓，行針刺治療。主穴：合谷、曲池、足三里、解溪、太沖。脾胃虛弱加三陰交，肝經郁熱加陽陵泉，肝腎不足加懸鐘、肝俞、腎俞，痰濕內盛加陰陵泉、豐隆、三陰交，瘀血阻絡加血海、膈俞，痰蒙心竅加膻中、人中、豐隆。每日一次，每次40分鐘，10次一療程。

　　二、證治體會

　　本病病程較長，癥狀復雜多變，所以治療需謹守病機，辨證施治。脾胃虧虛乃疾病之本，健脾益氣當貫穿疾病治療之始終。痰濕瘀血阻絡、痰蒙心竅多伴隨其它證型而出現，本病失治誤治日久，若亦可出現陰陽兩虛之候，當隨機應變，隨證選藥。針灸推拿對該病的治療也甚為重要，可明顯減輕后遺癥，縮短療程，提高療效。還要鼓勵患者多進行肢體功能鍛煉，最大限度地保存肢體功能，提高臨床療效。